項目

　認知症対応型共同生活介護サービス
　入居者への認知症対応型共同生活介護サービスを提供する事業所
　グループホーム合歓の郷の施設・主要設備などの概要
　事業所の職員体制
　事業所の職員勤務体制
　提供するサービスの内容
　利用料金
　入院中の医療の提供について
　入院に係る取扱について
　当事業所を退所していただく場合（契約終了について）
　事故発生時の対応方法
　秘密保持と個人情報の保護
　提供するサービスの内容に関する相談・苦情など

認知症対応型共同生活介護サービスを提供する事業者

入居者への認知症対応型共同生活介護サービスを提供する事業所

グループホーム合歓の郷の施設・主要設備などの概要

（１）敷地、建物構造など

（２）施設：主要設備など

事業所の職員体制（職員の勤務については指定基準を尊厳しています）

事業所の職員勤務体制

提供するサービスの内容

利用料金

（１）サービス利用料金について

�@介護保険の給付の対象となる費用

○サービス料金　1日あたり

☆補足
・入居後3０日間は１日３００円のサービス利用料金が加算されます。
（自己負担額１日あたり３０円）
・原則として料金表の利用料金の１割が負担額となります。
・入居利用者負担減免を受けている場合は、減免率に応じた負担額となります。
・介護保険適用の場合でも、保険料の滞納などにより、事業者に直接介護保険給付が行われないことが　あります。この場合は、料金表の利用料金全額をお支払いください。利用料のお支払と引き換えにサー　ビス提供証明書と領収証を発行しますので、各自で給付金を申請・受領してください。（サービス提供証　明書、および領収証は、後に利用料の償還払いを受けるときに必要です）

�A介護保険の給付対象とならない費用（全額自己負担となります）

○基本費用（１ヵ月あたり）

　○その他の費用
・医療費・介護用品代（紙パンツ、尿取りパットなど）、理・美容料の実費
・居室で、テレビ、コタツなどの家電製品を使用される場合は、電気料として、
　１台あたり日額５０円　

☆補足
・月の途中で入・退去の場合は、日割り計算とします。
・外泊の場合は、食材料費はいただきません。
・入居一時金はいただきません。

（２）利用料金（自己負担額）、その他の費用の請求、および支払方法

入居中の医療の提供について

入居利用者が医療を必要とする場合には、入居利用者の希望により、下記協力医療機関において診療を受けることができます。（ただし、下記医療機関での優先的な診療を保証するものではありません。また、下記医療機関での診療を義務づけるものではありません。）

協力医療機関

協力歯科医療機関

入院に係る取り扱いについて

入居サービスを受けている状態で、入居利用者が病院または診療所などに入院した場合は、サービスを一旦中止した翌日から介護サービス料金（介護保険１割負担分）は、算定されません。
ただし、住居費、水道光熱費については入院中も費用がかかります。

当事業所を退所していただく場合（契約の終了について）

（１）事業者との契約では、契約が終了する期日を特に定めていません。したがって、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができます。仮にこのような事項に該当するに至った場合には、事業者との契約は終了し、入居利用者に退所していただくことになります。

（契約書第２・１６条）

�@要介護認定により入居利用者の心身の状況が自立、または要支援１と判断された場合。

�A事業者が解散した場合、破産した場合、またはやむ得ない事由により事業所を閉鎖した場合。

�B当事業所の減失や重大な毀損により、入居利用者に対するサービスが不可能になった場合。

�C事業者が介護保険の指定を取り消された場合、または指定を辞退した場合。

�D入居利用者から退所の申し出があった場合。（詳細は（２）以下をご参照ください）

�E事業者から退所の申し出を行った場合。（詳細は（３）以下をご参照ください）

（２）入居利用者から退所の申し出（中途解約・契約解除）（契約書第16条）により退所していただ

く場合、契約の有効期間であっても退所を申し出ることができます。その場合には、退所を希望する日の7日前までに解約届出書をご提出ください。ただし、以下の場合には即時に契約を解約・解除し、当事業所を退所することができます。

�@介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合。

�A入居利用者が入院された場合。

�B事業者、サービス従業者が、正当な理由なく本契約に定める介護サービスを実施しない場合。

�C事業者、サービス従業者が守秘義務に違反した場合。

�D事業者、サービス従業者が故意または過失により、入居利用者の身体・財物・信用などを傷つけ、または著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合。

�E他の入居利用者が、入居利用者の身体・財物・信用などを傷つけた場合。もしくは傷つける恐れがあるにも関わらず、事業者が適切な対応を取らない場合。

（３）事業者からの申し出により退所していただく場合（契約解除）

以下の事項に該当する場合には、当事業所から退所していただくことがあります。

�@入居利用者が、契約締結時にその心身の状況、および病歴などの重要事項について、故意にこれを告げず、または不実の告知を行い、その結果、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。

�A入居利用者が、サービス利用料金の支払いが３ヶ月以上遅延し、期間を定めて催告したにもかかわらずこれが支払われない場合。

�B入居利用者が故意に、または過失により、事業者またはサービス従業者、もしくは他の入居利用者などの生命・身体・精神・財物・信用など傷つけ、または著しい不正行為を行うことによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

�C入居利用者が連続して２ヶ月を超えて、病院または診療所に入院すると見込まれた場合。もしくは入院した場合

�D入居利用者が指定介護老人福祉施設・介護老人保健に入所した場合もしくは介護療養型医療施設に入院した場合

事故発生時の対応方法

サービス提供中に事故が発生した場合は、関係機関と協力して必要な措置を講ずるとともに、ご家族などに速やかに連絡します。

秘密保持と個人情報の保護

事業者、およびサービス従事者は、サービス提供をする上で知りえた入居利用者、およびその家族などに関する秘密、個人情報を、正当な理由なく第三者に漏らしません。これは、契約終了後、およびサービス従事者が退職した後も同様とします。

提供するサービスの内容に関する相談・苦情など

（１）相談・苦情の窓口

　　　　電話・ファックス　（0855）-55-1203
　　　＊苦情受付ボックスを事業所内に設置しております。

（２）その他

事業所以外に、市の相談・苦情窓口などに苦情を伝えることができます。

�@国民健康保険団体連合会　　　　　　電話：０８５２−２１−２１２２
�A浜田市広域行政組合　　　　　　　　　電話：０８５５−２５−１５２０
�B江津市健康長寿課　介護保険係 　　電話：０８５５−５２−２５０１（代表）

平成19年4月1日　現在